• 藥物警戒/藥品不良反應報告表
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  • 藥物警戒:發現、評價、理解和預防不良反應(作用)或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。
  • 不良反應:在人體上使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。
  • 注意:帶有 * 的是必填選項
    患者信息
    *患者姓名:
    患者年齡:
    患者性別:
    體重:
    原患疾?。?/dt>
    就診醫院/藥房:
    *患者聯系方式:
    用藥信息:
    *本公司藥品名稱:
    *生產企業名稱:
    產品批號:
    并用藥品名稱:(并用藥品是指多個藥品聯合使用時,除本公司藥品外的其他藥品)
    并用藥品生產企業名稱:
    并用藥品產品批號:
    過程描述:
    *不良反應過程描述:(參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。)
    *報告者姓名:
    *報告者聯系方式:
    *是否為本公司員工:
    備注信息:
    附件:
    藥物警戒公眾號二維碼
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